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経過記録のイロハ
経過記録は短く簡潔に！
【経過記録の基本構成】
一般的には次の流れで書きます。
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日時・場所 （例：6/5 13時 自宅にて）
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対応者
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内容（事実）
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ケアマネの判断・対応
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今後の予定
【大事なポイント】
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なぜその支援をしたか
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課題把握ができているか
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連絡・調整の記録があるか
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利用者・家族の意向が書かれているか
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「モニタリング→判断→対応」がつながっているか
【書き方のポイント】
① 事実を書く
主観ではなく、見聞きした内容を記録します。
×「元気そうだった」
○「表情良好。食事摂取量は全量。」
② 会話は要点を簡潔に
長文にしすぎず、必要事項をまとめます。
例：
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本人より「最近足が痛く外出が減った」と訴えあり。
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妻より「夜間トイレ回数増加」と情報あり。
③ ケアマネの対応を書く
「聞いただけ」で終わらず、何をしたかを記録します。
例：
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主治医受診を提案。
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訪問看護へ情報共有。
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福祉用具事業所へ手すり追加相談。
④ 今後の方針を残す
次回確認事項や継続観察を記録します。
例：
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次回訪問時に疼痛状況確認予定。
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サービス担当者会議開催検討。
【経過記録の例】
モニタリング時
5/29 自宅訪問。
本人：食欲あり。デイサービス週3回利用継続中。「楽しく通えている」と話される。転倒なし。
妻：夜間ふらつき増えたとの話あり。
転倒リスクについて説明し、必要時福祉用具導入検討予定。
体調変化時
5/29 長女より電話あり。昨日より発熱あり食欲低下とのこと。主治医受診を勧める。訪問介護事業所へ体調変化を情報共有。受診結果について後日確認予定。
サービス調整時
5/29 福祉用具事業所と連絡。本人の立ち上がり困難について相談し、ベッド柵追加を依頼。納品日は6/2予定。本人・家族へ説明済み。
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